A varíola matava milhões de pessoas todos os anos. Eis como os humanos a venceram.

Mais contagioso que a COVID-19 e com uma taxa de mortalidade de 30%, a varíola foi um dos maiores assassinos da história. Agora ela é passado.

O coronavírus devastou o mundo e matou cerca de 2,3 milhões de pessoas. Ele infectou mais de 100 milhões de outras, e novas variantes ameaçam outro surto de casos, mesmo com as vacinas já sendo distribuídas.

No entanto, apesar de toda a devastação que a COVID-19 causou, é difícil não ficar com a sensação de que poderia ter sido muito pior.

Os epidemiologistas estimaram que o coronavírus tem um “número básico de reprodução” entre 2 e 3, o que significa que quando as pessoas não estão tomando precauções e praticando o distanciamento social, cada infecção leva a cerca de duas a três outras pessoas serem infectadas. (O número básico de reprodução é frequentemente apresentado como o número “R” ou “R0”.) Novas variantes tem levado esse R para cerca de 4. Agora imagine se a COVID-19 fosse ainda mais infecciosa – se o número de pessoas que cada infecção causasse estivesse mais próximo de 5 a 7. Além disso há a taxa de fatalidade. Atualmente, o coronavírus mata cerca de 0,5% das pessoas que infecta. Em vez disso, imagine que ele matasse 30% – e imagine que levasse séculos, em vez de meses, para desenvolver uma vacina contra ele.

Isso é a varíola.

Os horrores do ano passado nos deram um breve vislumbre do que é viver em um mundo assolado por doenças infecciosas. É fácil tomar como certo agora que muito poucos bebês nos países ricos morrem por doenças na infância, que a maioria das doenças infecciosas são tratáveis e que há vacinas disponíveis quando precisamos delas. Mas a humanidade só fez a transição para esse novo mundo muito recentemente.

E a erradicação da varíola foi uma grande parte disso. Somente no século XX, a doença matou centenas de milhões de pessoas. Sua erradicação gradual significou o fim do sofrimento desnecessário e a morte de milhões e milhões de pessoas a cada ano.

Não é minimizar o sofrimento causado pela pandemia do coronavírus – ou perdoar a negligência que fez com que o número de mortos da COVID-19 fosse muito maior do que precisava ser – mas sim dar um passo atrás e perceber que as doenças podem ser muito mais contagiosas, e muito mais mortais, do que esta. E há algo reconfortante no fato de que, pelo menos no caso da varíola, a humanidade esteve à altura do desafio.

Com sorte, uma campanha de vacinação agressiva e uma coordenação internacional ambiciosa, tornamos o número de doenças infecciosas mais baixo do que em qualquer momento da história e, embora não seja fácil, podemos fazer isso novamente. À medida que aprendemos a lidar com as pandemias atuais e futuras, vale a pena entender o que aprendemos com as grandes lutas contra as doenças infecciosas do passado.

Para encorajar o público a vacinar contra a varíola na década de 1940, o Conselho de Saúde do Estado de Nova York usou uma fotografia com a legenda: “Este homem nunca foi vacinado contra a varíola. Aqui o link para a fotografia (não inserimos por ser uma imagem forte).

A varíola explicada

A varíola já existe há muito tempo. Acredita-se que alguns faraós morreram dela no antigo Egito. A varíola devastou as Américas no início dos anos 1500, após ter sido introduzida pelo contato com a Europa. Ela alterou o curso da Guerra Revolucionária Americana, com surtos na Nova Inglaterra que custaram ao Exército Continental a Batalha de Québec.

Seu preço ao longo da história é difícil de medir mas, somente no século 20, estima-se que tenha matado entre 300 milhões a 500 milhões de pessoas. “No concurso de varíola versus guerra, a guerra perdeu”, D.A. Henderson, ex-diretor de vigilância de doenças do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, escreveu em seu livro Varíola: A morte de uma Doença (Smallpox: The Death of a Disease), observando que mesmo as guerras mais devastadoras do século 20 – A Primeira e Segunda Guerra Mundial –tiveram um número de mortes combinado muito menor do que o da varíola.

A varíola foi disseminada por um vírus (tecnicamente, dois vírus): A Variola major e a Variola minor, essa última significativamente menos comum). Ela causou febre, depois uma erupção cutânea, que ao longo de alguns dias se desenvolveu nos nódulos de cobertura de pele que são a marca registrada da doença. A variedade mais grave, a Variola major, matou cerca de 30% das pessoas infectadas por ela, com taxas de mortalidade ainda mais elevadas em bebês. A morte geralmente ocorria dentro de oito a 16 dias.

A Variola minor tinha sintomas semelhantes, mas era muito menos mortal, com taxas de mortalidade em torno de 1%. Nenhum tratamento eficaz foi descoberto até o momento em que a doença foi erradicada.

Uma ilustração do London News de uma ala de varíola em um hospital na Inglaterra na década de 1870. Arquivo de História Universal / Getty Images

Há um ano, a maioria das pessoas não fazia ideia de coisas relativas a estatística epidemiológica tal como o R0 ou a “taxa de casos fatais” de uma doença (a porcentagem de pessoas doentes que morrem). Mas a pandemia de COVID-19 proporcionou para muitos de nós um curso intensivo em epidemiologia, o que pode nos dar uma nova perspectiva quanto ao horror da varíola.

Essa doença, tal como a COVID-19, era transmitida principalmente através do contato próximo, especialmente em espaços fechados. Nossa melhor estimativa, porém, é que a varíola se transmitia mais facilmente que a COVID-19, com um R0 estimado entre 5 e 7, ainda mais alto do que as novas variantes do coronavírus que tem um R0 estimado em 4. Com um alto R0 e uma devastadora taxa de mortalidade, não era raro que um surto de varíola em uma área sem imunidade preexistente matasse 30% de todos na comunidade. Em alguns contextos, como quando se espalhou pelas Américas após ter sido introduzida pelos europeus, acredita-se que a taxa de mortalidade tenha sido ainda maior.

Como erradicamos a varíola

Antes do desenvolvimento moderno de vacinas, os humanos tinham que ser criativos para retardar a propagação de doenças infecciosas. Sabia-se que as pessoas que haviam sobrevivido à varíola não voltaram a adoecer. Na China, já no século XV, pessoas saudáveis respiravam deliberadamente crostas de varíola pelo nariz e contraíam uma versão mais branda da doença. Entre 0,5% e 2% morriam de tal auto-inoculação, mas isto já representava uma melhora significativa em relação à taxa de mortalidade de 30% da própria doença.

Na Inglaterra, em 1796, o médico Edward Jenner demonstrou que a contração da varíola bovina – um vírus parente da varíola humana mas muito mais branda – conferia imunidade contra a varíola e, pouco tempo depois, os esforços de imunização começaram seriamente em toda a Europa. Em 1813, o Congresso americano aprovou uma legislação que assegurava a disponibilidade de uma vacina contra a varíola, sendo responsável por reduzir os surtos desta no país durante todo o século XIX.

Uma gravura intitulada “A Primeira Vacinação”, representando a vacinação do Dr. Edward Jenner de James Phipps contra a varíola em 1796. Arquivo Bettmann via Getty Images
O médico britânico Edward Jenner (1749-1823), que descobriu a vacina contra a varíola. Arquivo Hulton via Getty Images

No resto do mundo, esforços semelhantes foram empreendidos, com diferentes níveis de comprometimento e sucesso. Em 1807, a Baviera declarou obrigatória a vacinação contra a varíola. Em 1810, a Dinamarca a seguiu. Os casos caíram em toda a Europa. Os esforços do Império Britânico para conduzir um programa de vacinação contra a varíola na Índia progrediram menos, devido em grande parte à desconfiança dos habitantes locais para com o governo colonial. Em 1900, a varíola não era mais um flagelo tão grande nos países mais ricos do mundo. No século XIX, cerca de 1 em cada 13 mortes em Londres foi causada pela varíola; em 1900, a varíola causou apenas cerca de 1 por cento das mortes. Vários países do norte da Europa também haviam declarado a doença erradicada. Nas décadas seguintes, mais países da Europa, e depois os EUA e o Canadá, se juntaram a eles.

OurWorldInData – https://ourworldindata.org/smallpox

Mas dado que a varíola continua a devastar outras partes do mundo, a vacinação contínua foi necessária para garantir que ela não fosse reintroduzida e milhões de pessoas continuaram a morrer dela. Os dados são inconsistentes – são dado de antes de haver qualquer autoridade internacional sobre estatísticas de doenças infecciosas em todo o mundo – mas estima-se que 10 a 15 milhões de pessoas eram infectadas com a varíola anualmente, com 5 milhões morrendo dela durante a primeira metade do século 20.

Foi somente nos anos 50 que um esforço de erradicação verdadeiramente global parecia ao alcance de todos, graças às novas instituições internacionais do pós-guerra. A Organização Mundial da Saúde (OMS), fundada em 1948, liderou a tarefa e forneceu uma estrutura para países que nem sempre estavam em condições de colaborar nos esforços globais de saúde.

Mesmo assim, havia céticos. “Um obstáculo que os erradicadores enfrentavam era o ceticismo dentro da própria comunidade científica”, escreve Henderson, “sobre a viabilidade e a praticidade da erradicação de uma doença infecciosa”.

Afinal de contas, nenhuma doença havia sido erradicada antes. Havia bilhões de pessoas no mundo, sob miríades de governos, muitas delas em regiões em guerra. A coordenação global na escala que a erradicação exigiria era sem precedentes. Além disso, já tinha havido uma tentativa fracassada de erradicar a malária. O objetivo de eliminar todos os casos de varíola no mundo, em vez de apenas suprimir o vírus, soava implausivelmente alto.

“Não faltavam pessoas dizendo [às pessoas envolvidas no esforço de erradicação] que seu esforço era inútil e que estavam prejudicando suas chances de carreira”, escreveu o ex-diretor do CDC William Foege em seu livro House on Fire de 2011 sobre o esforço de erradicação da varíola.

Mas outros avanços tinham tornado a erradicação mais a alcance das mãos. A tecnologia das agulhas tinha melhorado, com novas agulhas bifurcadas tornando possível o uso de menos vacinas. As viagens ao exterior melhoraram, o que facilitou o envio de vacinas e a colocação de trabalhadores da saúde pública onde se faziam mais necessários, e também deu ímpeto à erradicação mundial, pois tornou mais provável que um surto de varíola em qualquer parte do mundo pudesse se espalhar.

Um surto de 1947 na cidade de Nova York, que remonta a um viajante do México, resultou em um esforço frenético para vacinar 6 milhões de pessoas em quatro semanas. A Europa, diz Henderson, viu repetidamente o vírus ser reintroduzido por viajantes da Ásia, com 23 importações distintas (ou seja, ocasiões diferentes em que alguém trouxe a varíola para o país) em cinco anos.

Ao enfrentarmos a COVID-19, com vacinas eficazes finalmente em mãos, estamos enfrentando o mesmo desafio que o mundo enfrentou com a varíola nos anos 50: Enquanto bilhões de pessoas permanecerem não vacinadas, não há solução para manter qualquer lugar do mundo livre da doença. “Quando se tem uma pandemia global, só estaremos seguros se todos estivermos seguros”, disse Seth Berkley, CEO da GAVI, a aliança global pelas vacinas, na semana passada.

Costarriquenhos sendo vacinados contra a varíola, sarampo e poliomielite em 1967. Lynn Pelham/The LIFE Picture Collection via Getty Images
Centenas de crianças de escola primária na Inglaterra são vacinadas contra a varíola em 1962. Keystone-France/Gamma-Keystone via Getty Images
Mulher sendo vacinada durante uma grave epidemia de varíola no Paquistão, em 1961. Gama-Keystone via Getty Images
Crianças na República dos Camarões mostram seus certificados de vacinação após terem sido vacinadas contra a varíola em 1975. Coleção Smith/Gado/Getty Images

Como Henderson e Foege detalham em seus livros, havia desafios extraordinários que muitas vezes pareciam totalmente intransponíveis na busca pela erradicação da varíola. Em cantos pobres do mundo, não havia estradas ou hospitais e nenhuma infra-estrutura para notificar a OMS sobre um surto de varíola. As guerras civis, a fome e as crises de refugiados tornaram a vigilância de doenças e a vacinação muito difícil.

Mas outras características da varíola tornaram a erradicação mais fácil do que muitas outras doenças. Por exemplo, uma vez que uma pessoa tenha sobrevivido a varíola, ela é imune para toda a vida. Outra vantagem importante era que, em quase todos os casos, apenas uma dose da vacina era necessária para alcançar a imunidade. Ela também não tinha reservatórios em animais; isto é, ao contrário de doenças como o Ebola, a varíola não vive em populações animais que podem reintroduzir a doença em humanos. Isso significava que uma vez destruída em humanos, a varíola desapareceria para sempre.

Além disso, a varíola quase nunca apresenta transmissão assintomática e tem um período de incubação bastante longo, cerca de uma semana. Isso possibilitou que as autoridades de saúde pública permanecessem em cima da doença com uma estratégia de “vacinação em anel” – sempre que um caso novo fosse reportado, se vacinava cada pessoa que pudesse ter entrado em contato com a pessoa afetada, e assim idealmente se mantinha a doença longe da comunidade.

Henderson considera a vacinação em anel uma mudança estratégica fundamental n a luta contra a varíola. Em vez de lutar pela vacinação de 100% da população, que estava se revelando inatingível em países de baixa renda, foi permitido que as equipes de saúde pública concentrassem seus recursos onde eles eram mais necessários.

Como grandes partes do mundo foram declaradas livres da varíola, os recursos puderam ser concentrados nas áreas onde os surtos ainda estavam acontecendo. Enquanto em 1950 um surto de varíola em um país em desenvolvimento poderia atrair pouco interesse internacional, em 1970 ele atraia os melhores recursos mundiais de vigilância e resposta a doenças. As medidas de rastreamento de contatos (contact tracing) buscavam identificar todos os que foram expostos e descobrir de onde o vírus poderia ter vindo. As comunidades eram então rapidamente vacinadas. O número de casos continuou diminuindo.

Em 1975, o mundo teve o último caso da Varíola maior selvagem, em Bangladesh. Em 1977, tivemos o último caso de Varíola menor selvagem, na Somália. Os médicos rastrearam e vacinaram cada contato potencial; nenhum deles contraiu a doença. A vigilância não encontrou mais casos em nenhum lugar do mundo.

Dois anos mais tarde, a Organização Mundial da Saúde declarou vitória sobre a varíola.

Lições, para o presente e para o futuro

O triunfo da humanidade sobre a varíola deve ter destaque como um de nossos momentos de maior orgulho. Ela envolveu cientistas e pesquisadores de todo o mundo, incluindo colaborações entre países rivais no meio da Guerra Fria.

Infelizmente, nunca replicamos esse sucesso contra outro vírus que afeta os seres humanos. Com alguns, como a poliomielite, estamos nos aproximando. A pólio selvagem foi erradicada na África e permanece apenas em regiões devastadas pelo conflito no Afeganistão e no Paquistão. A “vacinação em anel”, como praticada na batalha contra a varíola, tem sido utilizada com sucesso contra outras doenças, mais recentemente com a nova vacina contra o Ebola, utilizada contra surtos na República Democrática do Congo.

Mas em outros casos, como o HIV e a COVID-19, deixamos que novas doenças crescessem a proporções pandêmicas. E embora essas doenças tenham tido efeitos devastadores, vale a pena ter em mente que elas poderiam ter sido ainda piores. Alguns vírus com potencial de escapar dos laboratórios ou fazer o salto dos animais para os humanos são tão mortais e transmissíveis como a varíola, e a COVID-19 deixou claro que não estamos preparados para lidar com eles.

Centro Médico Harbor-UCLA em Torrance, Califórnia, está acima de sua capacidade de leito em UTI e foi forçado a tratar pacientes COVID-19 em UTIs improvisadas. Mario Tama/Getty Images

Por que tem sido tão difícil reproduzir o sucesso que tivemos com a varíola? Uma parte da explicação é que muitas doenças apresentam todos os desafios que a varíola apresentou – mais alguns desafios adicionais. Algumas doenças, como a malária ou o Ebola, têm reservatórios em animais, o que significa que assegurar que nenhum ser humano esteja doente não é o suficiente para erradicá-las. Alguns, como o HIV ou a COVID-19, têm transmissão assintomática, o que torna a vigilância da doença mais complicada. (Um importante esclarecimento em matéria de saúde pública: O HIV pode ser transmitido por pessoas que não se sentem doentes, o que constitui “transmissão assintomática”, mas não pode ser transmitido por pessoas cujos níveis de vírus são indetectáveis através do gerenciamento de medicamentos).

Mas em relação às coisas que podemos controlar, há alguns pontos importantes. A primeira é que o programa de erradicação da varíola demandou tanto esforços heróicos como um sistema de saúde pública bem apoiado e financiado. As pessoas que tentam fazer vigilância de doenças e vacinação em regiões remotas, perigosas e devastadas pela guerra estão arriscando suas vidas nesta luta. Elas só terão sucesso se seus esforços forem acompanhados por um compromisso dos governos dos países ricos em não deixarem os países pobres para trás, de atender às necessidades de financiamento dos projetos de erradicação e de não minar os esforços com operações de espionagem da CIA que imitam campanhas de vacinação.

“O coronavírus que estamos enfrentando hoje não é a varíola”, disse Richard Horton, editor chefe do The Lancet, em dezembro, mas “aqueles com idade suficiente para lembrar a história da erradicação da varíola” reconhecerão muitas das lições que estamos aprendendo rapidamente agora, desde a importância da distribuição de vacinas e infraestrutura até o papel essencial da coordenação e liderança internacional pela Organização Mundial da Saúde.

Um esforço global de supressão da COVID-19 – e uma melhor resposta a futuras pandemias – exige que a OMS seja bem financiada, atraia os maiores talentos científicos e não esteja sujeita a manipulação política que atrapalhe a vigilância precisa de doenças.

Outro ponto crítico é que, uma vez que o trabalho tenha sido bem sucedido, temos que garantir que nós próprios não venhamos a reintroduzir a doença. Depois de contar a história da erradicação da varíola, o livro de Henderson muda para um tema diferente: as ampolas que permanecem nas mãos dos governos. Ele quer que elas sejam destruídas para que não haja novamente algum acidente ou ato malicioso que liberte a varíola no mundo. Já quase tivemos esse problema ocorrendo. Um ano depois que a varíola foi declarada erradicada, maus procedimentos de segurança em um laboratório levaram a outro surto em Birmingham, no Reino Unido. Apenas alguns anos atrás, frascos de varíola armazenados inadequadamente foram encontrados em um laboratório nos EUA. Precisamos levar muito mais a sério a pesquisa de biossegurança e patógenos.

No contexto mais amplo da luta da humanidade contra as doenças infecciosas, é justo pensar no coronavírus como quase completo desastre. Por pior que tenha sido, poderia ter sido muito pior. Poderia ter sido mais transmissível; poderia ter sido mais mortal. Doenças muito piores do que a COVID-19 apareceram ao longo da história humana e há todos os motivos para acreditar que um dia poderemos enfrentar uma novamente.

A devastação da COVID-19 nos fez tomar consciência do trabalho dos especialistas em saúde pública e epidemiologistas, do papel crucial da coordenação mundial e dos programas de vigilância de doenças (que historicamente têm sido subfinanciados), e dos horrores que as doenças podem causar quando não conseguimos controlá-las.

Temos que fazer melhor. A história da luta contra a varíola prova que somos capazes de fazê-lo.

Autora: Kelsey Piper

Tradução: Fernando Moreno

Publicado originalmente em 5 de fevereiro de 2021 em: https://www.vox.com/future-perfect/21493812/smallpox-eradication-vaccines-infectious-disease-COVID-19

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